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Mostropolis

SEPA-Basislastschrift-Mandat

Mandatsreferenznummer

Angaben zum Zahlungsempfänger

Name

Land NIEDERÖSTERREICH

Dienststelle 1

Absolventenverband LFS Unterleiten

Dienststelle 2

Straße/Hausnummer

Dornleiten 1

Postleitzahl

3343

Ort

Hollenstein

Staat

ÖSTERREICH

Gläubiger-Identifikationsnummer

AT11ZZZ00000002551

Angaben zum Zahlungspflichtigen

Name

Straße/Hausnummer 

Postleitzahl

Ort

Staat

Kennung

--------

IBAN

BIC

Art der Lastschrift

Wiederkehrend

Angaben zum ursprünglichen Zahlungspflichtigen

Name

Straße/Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Staat

Kennung

Ich ermächtige/Wir ermächtigen das Land NIEDERÖSTERREICH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Land NIEDERÖSTERREICH auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Basislastschriften einzulösen.Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Ort

Datum

Unterschrift